টিবিয়াল ফ্র্যাকচারের চিকিৎসার জন্য টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি নেইল (সুপ্রাপেটেলার অ্যাপ্রোচ)

সুপ্রাপেটেলার পদ্ধতিটি আধা-প্রসারিত হাঁটু অবস্থানে টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের জন্য একটি পরিবর্তিত অস্ত্রোপচার পদ্ধতি।হ্যালাক্স ভালগাস অবস্থানে সুপ্রাপেটেলার পদ্ধতির মাধ্যমে টিবিয়ার ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক সম্পাদন করার অনেক সুবিধা রয়েছে, তবে অসুবিধাও রয়েছে।কিছু সার্জন টিবিয়ার প্রক্সিমাল 1/3 এর অতিরিক্ত আর্টিকুলার ফ্র্যাকচার ব্যতীত সমস্ত টিবিয়াল ফ্র্যাকচারের চিকিত্সার জন্য SPN ব্যবহার করতে অভ্যস্ত।

SPN এর জন্য ইঙ্গিতগুলি হল:

1. টিবিয়াল স্টেমের কমিনিউটেড বা সেগমেন্টাল ফ্র্যাকচার।2;

2. দূরবর্তী টিবিয়াল মেটাফাইসিসের ফ্র্যাকচার;

3. নিতম্ব বা হাঁটুর ফ্র্যাকচার পূর্ব-বিদ্যমান বাঁকানো সীমাবদ্ধতা সহ (যেমন, ক্ষয়প্রাপ্ত হিপ জয়েন্ট বা ফিউশন, হাঁটুর অস্টিওআর্থারাইটিস) বা হাঁটু বা নিতম্বকে নমনীয় করতে অক্ষমতা (যেমন, নিতম্বের পিছনের স্থানচ্যুতি, ipsilateral এর ফ্র্যাকচার) ফিমার);

4. ইনফ্রাপেটেলার টেন্ডনে ত্বকের আঘাতের সাথে মিলিত টিবিয়াল ফ্র্যাকচার;

5. অত্যধিক লম্বা টিবিয়া সহ রোগীর একটি টিবিয়াল ফ্র্যাকচার (টিবিয়ার প্রক্সিমাল প্রান্তটি ফ্লুরোস্কোপির অধীনে কল্পনা করা প্রায়শই কঠিন হয় যখন টিবিয়ার দৈর্ঘ্য ট্রাইপডের দৈর্ঘ্যকে অতিক্রম করে যার মধ্য দিয়ে ফ্লুরোস্কোপি যেতে পারে)।

মিড-টিবিয়াল ডায়াফাইসিস এবং ডিস্টাল টিবিয়াল ফ্র্যাকচারের চিকিত্সার জন্য আধা-বর্ধিত হাঁটু অবস্থানের টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক কৌশলটির সুবিধা হল পুনঃস্থাপনের সরলতা এবং ফ্লুরোস্কোপির সহজতার মধ্যে রয়েছে।এই পদ্ধতিটি টিবিয়ার সম্পূর্ণ দৈর্ঘ্যের চমৎকার সমর্থন এবং ম্যানিপুলেশনের প্রয়োজন ছাড়াই ফ্র্যাকচারের সহজ স্যাজিটাল হ্রাস করার অনুমতি দেয় (চিত্র 1, 2)।এটি ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক কৌশলে সহায়তা করার জন্য প্রশিক্ষিত সহকারীর প্রয়োজনীয়তা দূর করে।

চিত্র 1: ইনফ্রাপেটেলার পদ্ধতির জন্য ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক কৌশলের জন্য সাধারণ অবস্থান: হাঁটু একটি ফ্লোরোস্কোপিকভাবে অনুপ্রবেশযোগ্য ট্রাইপডে একটি নমনীয় অবস্থানে রয়েছে।যাইহোক, এই অবস্থানটি ফ্র্যাকচার ব্লকের দুর্বল প্রান্তিককরণকে বাড়িয়ে তুলতে পারে এবং ফ্র্যাকচার হ্রাসের জন্য অতিরিক্ত হ্রাস কৌশল প্রয়োজন।

চিত্র 2: বিপরীতে, ফোম র‌্যাম্পে বর্ধিত হাঁটু অবস্থান ফ্র্যাকচার ব্লক প্রান্তিককরণ এবং পরবর্তী ম্যানিপুলেশনকে সহজতর করে।

অস্ত্রোপচারের কৌশল

টেবিল / অবস্থান রোগী একটি ফ্লুরোস্কোপিক বিছানায় সুপাইন অবস্থায় শুয়ে থাকে।নিম্ন প্রান্তের ট্র্যাকশন সঞ্চালিত হতে পারে, কিন্তু প্রয়োজনীয় নয়। ভাস্কুলার টেবিলটি সুপ্রাপেটেলার অ্যাপ্রোচ টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের জন্য উপযুক্ত, তবে এটি প্রয়োজনীয় নয়।যাইহোক, বেশিরভাগ ফ্র্যাকচার সেটিং বিছানা বা ফ্লুরোস্কোপিক বিছানা সুপারিশ করা হয় না কারণ তারা সুপ্রাপেটেলার অ্যাপ্রোচ টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের জন্য উপযুক্ত নয়।

ipsilateral উরু প্যাডিং একটি বাহ্যিক ঘোরানো অবস্থানে নীচের প্রান্ত রাখতে সাহায্য করে।একটি জীবাণুমুক্ত ফোম র‌্যাম্প পরবর্তীতে পোস্টেরল্যাটারাল ফ্লুরোস্কোপির জন্য প্রভাবিত অঙ্গটিকে বিপরীত দিকের উপরে উন্নীত করতে ব্যবহার করা হয় এবং একটি নমনীয় নিতম্ব এবং হাঁটুর অবস্থানও পিন এবং ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক বসানোকে গাইড করতে সহায়তা করে।সর্বোত্তম হাঁটু বাঁক কোণ এখনও বিতর্কিত, Beltran et al.একটি 10° হাঁটু বাঁক এবং Kubiak একটি 30° হাঁটু বাঁক প্রস্তাব.বেশিরভাগ পণ্ডিত একমত যে এই রেঞ্জের মধ্যে হাঁটু বাঁকানো কোণ গ্রহণযোগ্য।

যাইহোক, ইস্টম্যান এট আল।দেখা গেছে যে হাঁটুর বাঁক কোণটি ধীরে ধীরে 10° থেকে 50° পর্যন্ত বৃদ্ধি করায়, যন্ত্রের পারকিউটেনিয়াস অনুপ্রবেশের উপর ফেমোরাল ট্যালনের প্রভাব হ্রাস পেয়েছে।অতএব, একটি বৃহত্তর হাঁটু বাঁকানো কোণ সঠিক ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক প্রবেশের অবস্থান নির্বাচন করতে এবং ধনুকের সমতলে কৌণিক বিকৃতি সংশোধন করতে সহায়তা করবে।

ফ্লুরোস্কোপি

সি-আর্ম মেশিনটি আক্রান্ত অঙ্গ থেকে টেবিলের বিপরীত দিকে স্থাপন করা উচিত এবং যদি সার্জন আক্রান্ত হাঁটুর পাশে দাঁড়িয়ে থাকে, তাহলে মনিটরটি সি-আর্ম মেশিনের মাথায় এবং কাছাকাছি থাকা উচিত। .এটি সার্জন এবং রেডিওলজিস্টকে সহজেই মনিটরটি পর্যবেক্ষণ করতে দেয়, যখন একটি দূরবর্তী ইন্টারলকিং পেরেক ঢোকানো হয়।যদিও বাধ্যতামূলক নয়, লেখকরা সুপারিশ করেন যে সি-আর্মটিকে একই দিকে এবং সার্জনকে বিপরীত দিকে সরানো হবে যখন একটি মিডিয়াল ইন্টারলকিং স্ক্রু চালিত হবে।বিকল্পভাবে, সি-আর্ম মেশিনটি প্রভাবিত পাশে স্থাপন করা উচিত যখন সার্জন বিপরীত দিকে পদ্ধতিটি সম্পাদন করে (চিত্র 3)।এই পদ্ধতিটি লেখকদের দ্বারা সবচেয়ে বেশি ব্যবহৃত হয় কারণ এটি দূরবর্তী লকিং পেরেকটি চালানোর সময় সার্জনের মধ্যবর্তী দিক থেকে পার্শ্বীয় দিকে স্থানান্তরিত হওয়ার প্রয়োজনীয়তাকে এড়িয়ে যায়।

চিত্র 3: সার্জন আক্রান্ত টিবিয়ার বিপরীত দিকে দাঁড়িয়ে আছেন যাতে মধ্যবর্তী ইন্টারলকিং স্ক্রুটি সহজেই চালিত হতে পারে।ডিসপ্লেটি সার্জনের বিপরীতে, সি-আর্মের মাথায় অবস্থিত।

সমস্ত anteroposterior এবং মধ্যবর্তী-পার্শ্বিক ফ্লুরোস্কোপিক দৃষ্টিভঙ্গি প্রভাবিত অঙ্গ সরানো ছাড়া প্রাপ্ত করা হয়।এটি ফ্র্যাকচার সাইটটির স্থানচ্যুতি এড়ায় যা ফ্র্যাকচার সম্পূর্ণরূপে স্থির হওয়ার আগে পুনরায় সেট করা হয়েছে।উপরন্তু, উপরে বর্ণিত পদ্ধতি দ্বারা সি-আর্ম কাত না করে টিবিয়ার পূর্ণ দৈর্ঘ্যের চিত্রগুলি পাওয়া যেতে পারে।

চামড়া ছেদন সীমিত এবং সঠিকভাবে প্রসারিত উভয় চিরা উপযুক্ত।ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের জন্য পারকিউটেনিয়াস সুপারপেটেলার পদ্ধতিটি পেরেক চালানোর জন্য 3-সেমি ছেদ ব্যবহারের উপর ভিত্তি করে।এই অস্ত্রোপচারের ছেদগুলির বেশিরভাগই অনুদৈর্ঘ্য, তবে এগুলি ট্রান্সভার্সও হতে পারে, যেমনটি ডাঃ মোরান্ডি দ্বারা সুপারিশ করা হয়েছে, এবং ডাঃ টর্নেটা এবং অন্যান্যদের দ্বারা ব্যবহৃত বর্ধিত ছেদটি সম্মিলিত প্যাটেলার সাব্লাক্সেশন রোগীদের ক্ষেত্রে নির্দেশিত হয়, যাদের প্রধানত মধ্যম বা পার্শ্বীয় প্যারাপেটেলার রয়েছে। পন্থাচিত্র 4 বিভিন্ন incisions দেখায়.

চিত্র 4: বিভিন্ন অস্ত্রোপচারের ছেদ পদ্ধতির চিত্র।2- প্যারাপেটেলার লিগামেন্ট পদ্ধতি;3- মিডিয়াল সীমিত ছেদ প্যারাপেটেলার লিগামেন্ট পদ্ধতি;4- মিডিয়াল দীর্ঘায়িত ছেদ প্যারাপেটেলার লিগামেন্ট পদ্ধতি;5- পার্শ্বীয় প্যারাপেটেলার লিগামেন্ট পদ্ধতি।প্যারাপেটেলার লিগামেন্ট পদ্ধতির গভীর এক্সপোজার জয়েন্টের মাধ্যমে বা জয়েন্ট বার্সার বাইরে হতে পারে।

গভীর এক্সপোজার

পারকিউটেনিয়াস সুপ্রাপেটেলার পদ্ধতিটি প্রাথমিকভাবে অনুদৈর্ঘ্যভাবে কোয়াড্রিসেপ টেন্ডনকে আলাদা করার মাধ্যমে সঞ্চালিত হয় যতক্ষণ না ফাঁকটি ইন্ট্রামেডুলারি নখের মতো যন্ত্রগুলির উত্তরণকে মিটমাট করতে পারে।প্যারাপেটেলার লিগামেন্ট পদ্ধতি, যা কোয়াড্রিসেপস পেশীর পাশে যায়, টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক কৌশলের জন্যও নির্দেশিত হতে পারে।একটি ভোঁতা ট্রোকার সুই এবং ক্যানুলা সাবধানে প্যাটেলোফেমোরাল জয়েন্টের মধ্য দিয়ে যায়, এটি একটি পদ্ধতি যা প্রাথমিকভাবে ফেমোরাল ট্রোকারের মাধ্যমে টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের অগ্র-উচ্চতর প্রবেশ বিন্দুকে নির্দেশ করে।একবার ট্রোকারটি সঠিকভাবে অবস্থান করা হলে, হাঁটুর আর্টিকুলার কার্টিলেজের ক্ষতি এড়াতে এটি অবশ্যই জায়গায় সুরক্ষিত রাখতে হবে।

একটি বৃহৎ ট্রান্সলিগামেন্টাস ছেদন পদ্ধতি একটি হাইপারএক্সটেনশন প্যারাপেটেলার স্কিন ইনসিশনের সাথে একত্রে ব্যবহার করা যেতে পারে, হয় একটি মিডিয়াল বা পার্শ্বীয় পদ্ধতির সাথে।যদিও কিছু সার্জন ইনট্রাঅপারেটিভভাবে বার্সা অক্ষত সংরক্ষণ করে না, কুবিয়াক এট আল।বিশ্বাস করুন যে বার্সা অক্ষত রাখা উচিত এবং অতিরিক্ত আর্টিকুলার কাঠামোগুলি পর্যাপ্তভাবে উন্মুক্ত করা উচিত।তাত্ত্বিকভাবে, এটি হাঁটু জয়েন্টের চমৎকার সুরক্ষা প্রদান করে এবং হাঁটু সংক্রমণের মতো ক্ষতি প্রতিরোধ করে।

উপরে বর্ণিত পদ্ধতির মধ্যে প্যাটেলার হেমি-ডিসলোকেশনও রয়েছে, যা আর্টিকেকুলার পৃষ্ঠের যোগাযোগের চাপকে কিছুটা কমিয়ে দেয়।যখন একটি ছোট যৌথ গহ্বর এবং একটি উল্লেখযোগ্যভাবে সীমিত হাঁটু এক্সটেনশন ডিভাইসের সাথে প্যাটেলোফেমোরাল জয়েন্ট মূল্যায়ন করা কঠিন, তখন লেখকরা সুপারিশ করেন যে লিগামেন্ট বিচ্ছেদ দ্বারা প্যাটেলা আধা-বিচ্যুত হতে পারে।অন্যদিকে, মধ্যবর্তী ট্রান্সভার্স ছেদ সমর্থনকারী লিগামেন্টের ক্ষতি এড়ায়, তবে সফলভাবে হাঁটুর আঘাত মেরামত করা কঠিন।

এসপিএন নিডেল এন্ট্রি পয়েন্ট ইনফ্রাপেটেলার অ্যাপ্রোচের মতোই।সুই সন্নিবেশের সময় পূর্ববর্তী এবং পার্শ্বীয় ফ্লুরোস্কোপি নিশ্চিত করে যে সুই সন্নিবেশ বিন্দুটি সঠিক।সার্জনকে অবশ্যই নিশ্চিত করতে হবে যে পথপ্রদর্শক সুইটি প্রক্সিমাল টিবিয়াতে খুব বেশি পিছনের দিকে চালিত না হয়।যদি এটি খুব গভীরভাবে পিছনের দিকে চালিত হয়, তাহলে এটিকে পোস্টেরিয়র করোনাল ফ্লুরোস্কোপির অধীনে একটি ব্লকিং পেরেকের সাহায্যে পুনরায় স্থাপন করা উচিত।উপরন্তু, ইস্টম্যান এট আল।বিশ্বাস করুন যে একটি উচ্চারিত নমনীয় হাঁটু অবস্থানে এন্ট্রি পিনটি ড্রিল করা হাইপারএক্সটেন্ডেড অবস্থানে পরবর্তী ফ্র্যাকচার রিপজিশনে সহায়তা করে।

কমানোর সরঞ্জাম

হ্রাসের জন্য ব্যবহারিক সরঞ্জামগুলির মধ্যে রয়েছে বিভিন্ন আকারের বিন্দু হ্রাস ফোর্সেপ, ফেমোরাল লিফটার, বাহ্যিক ফিক্সেশন ডিভাইস এবং একটি একক কর্টিকাল প্লেটের সাথে ছোট ফ্র্যাকচারের টুকরো স্থির করার জন্য অভ্যন্তরীণ ফিক্সেটর।উপরে উল্লিখিত হ্রাস প্রক্রিয়ার জন্য ব্লকিং নখও ব্যবহার করা যেতে পারে।রিডাকশন হ্যামার ব্যবহার করা হয় স্যাজিটাল অ্যাঙ্গুলেশন এবং ট্রান্সভার্স ডিসপ্লেসমেন্ট ডিফরমিটিস সংশোধন করতে।

ইমপ্লান্ট

অর্থোপেডিক অভ্যন্তরীণ ফিক্সেটরগুলির অনেক নির্মাতারা টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি নখের স্ট্যান্ডার্ড প্লেসমেন্টকে গাইড করার জন্য যন্ত্রযুক্ত ব্যবহারের সিস্টেম তৈরি করেছে।এটিতে একটি বর্ধিত পজিশনিং আর্ম, একটি নির্দেশিত পিন দৈর্ঘ্য পরিমাপ যন্ত্র এবং একটি মেডুলারি এক্সপান্ডার রয়েছে।এটা খুবই গুরুত্বপূর্ণ যে ট্রোকার এবং ভোঁতা ট্রোকার পিনগুলি ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক অ্যাক্সেসকে ভালভাবে রক্ষা করে।সার্জনকে অবশ্যই ক্যানুলার অবস্থান পুনঃনিশ্চিত করতে হবে যাতে ড্রাইভিং ডিভাইসের খুব কাছাকাছি থাকার কারণে প্যাটেলোফেমোরাল জয়েন্ট বা পেরিয়ার্টিকুলার কাঠামোতে আঘাত না ঘটে।

লকিং স্ক্রু

সার্জনকে অবশ্যই নিশ্চিত করতে হবে যে সন্তোষজনক হ্রাস বজায় রাখার জন্য পর্যাপ্ত সংখ্যক লকিং স্ক্রু ঢোকানো হয়েছে।ছোট ফ্র্যাকচার ফ্র্যাগমেন্ট (প্রক্সিমাল বা দূরবর্তী) স্থিরকরণ 3 বা তার বেশি লকিং স্ক্রু দ্বারা সংলগ্ন ফ্র্যাকচার টুকরোগুলির মধ্যে, বা শুধুমাত্র ফিক্সড-এঙ্গেল স্ক্রু দিয়ে সম্পন্ন করা হয়।স্ক্রু ড্রাইভিং কৌশলের ক্ষেত্রে টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক টেকনিকের সুপ্র্যাপেটেলার পদ্ধতির অনুরূপ।লকিং স্ক্রুগুলি ফ্লুরোস্কোপির অধীনে আরও সঠিকভাবে চালিত হয়।

ক্ষত বন্ধ

প্রসারণের সময় একটি উপযুক্ত বাইরের আবরণের সাহায্যে স্তন্যপান করে মুক্ত হাড়ের টুকরো অপসারণ করা হয়।সমস্ত ক্ষত পুঙ্খানুপুঙ্খভাবে সেচ করা প্রয়োজন, বিশেষ করে হাঁটু অস্ত্রোপচারের জায়গা।কোয়াড্রিসেপ টেন্ডন বা লিগামেন্ট লেয়ার এবং ফেটে যাওয়ার জায়গায় সিউচারটি বন্ধ হয়ে যায়, তারপরে ডার্মিস এবং ত্বক বন্ধ হয়ে যায়।

ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক অপসারণ

একটি suprapatellar পদ্ধতির মাধ্যমে চালিত একটি টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক একটি ভিন্ন অস্ত্রোপচার পদ্ধতির মাধ্যমে অপসারণ করা যেতে পারে কিনা তা বিতর্কিত রয়ে গেছে।সবচেয়ে সাধারণ পদ্ধতি হল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক অপসারণের জন্য ট্রান্সআর্টিকুলার সুপ্রাপেটেলার পদ্ধতি।এই কৌশলটি একটি 5.5 মিমি ফাঁপা ড্রিল ব্যবহার করে সুপ্রাপেটেলার ইন্ট্রামেডুলারি নেইল চ্যানেলের মাধ্যমে ছিদ্র করে পেরেকটিকে উন্মুক্ত করে।পেরেক অপসারণের সরঞ্জামটি তারপর চ্যানেলের মাধ্যমে চালিত হয়, তবে এই কৌশলটি কঠিন হতে পারে।প্যারাপ্যাটেলার এবং ইনফ্রাপেটেলার পন্থা হল ইন্ট্রামেডুলারি নখ অপসারণের বিকল্প পদ্ধতি।

ঝুঁকি টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক টেকনিকের সুপ্রাপেটেলার পদ্ধতির অস্ত্রোপচারের ঝুঁকিগুলি হল প্যাটেলা এবং ফেমোরাল ট্যালাস কার্টিলেজের চিকিৎসার আঘাত, অন্যান্য আন্তঃসংবন্ধীয় কাঠামোর চিকিৎসায় আঘাত, জয়েন্ট ইনফেকশন এবং ইন্ট্রা-আর্টিকুলার ধ্বংসাবশেষ।যাইহোক, সংশ্লিষ্ট ক্লিনিকাল কেস রিপোর্টের অভাব রয়েছে।কন্ড্রোম্যালাসিয়া আক্রান্ত রোগীরা চিকিৎসাগতভাবে প্ররোচিত তরুণাস্থি আঘাতের প্রবণতা বেশি।প্যাটেলার এবং ফিমোরাল আর্টিকুলার সারফেস স্ট্রাকচারের চিকিৎসা ক্ষতি এই অস্ত্রোপচার পদ্ধতি ব্যবহার করে সার্জনদের জন্য একটি প্রধান উদ্বেগের বিষয়, বিশেষ করে ট্রান্সআর্টিকুলার পদ্ধতি।

আজ অবধি, আধা-এক্সটেনশন টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক কৌশলের সুবিধা এবং অসুবিধাগুলির কোনও পরিসংখ্যানগত ক্লিনিকাল প্রমাণ নেই।