সুপ্রাপেটেলার পদ্ধতি হল আধা-বর্ধিত হাঁটু অবস্থানে টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের জন্য একটি পরিবর্তিত অস্ত্রোপচার পদ্ধতি। হ্যালাক্স ভালগাস অবস্থানে সুপ্রাপেটেলার পদ্ধতির মাধ্যমে টিবিয়ার ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক সম্পাদনের অনেক সুবিধা রয়েছে, তবে অসুবিধাও রয়েছে। কিছু সার্জন টিবিয়ার প্রক্সিমাল 1/3 এর অতিরিক্ত-আর্টিকুলার ফ্র্যাকচার ব্যতীত সমস্ত টিবিয়াল ফ্র্যাকচারের চিকিৎসার জন্য SPN ব্যবহার করতে অভ্যস্ত।
SPN এর জন্য ইঙ্গিতগুলি হল:
১. টিবিয়াল স্টেমের সঙ্কুচিত বা অংশবিশেষ ভাঙা। ২;
2. দূরবর্তী টিবিয়াল মেটাফাইসিসের ফ্র্যাকচার;
৩. নিতম্ব বা হাঁটুর ফ্র্যাকচার যেখানে পূর্বেই বাঁকানোর সীমাবদ্ধতা ছিল (যেমন, ডিজেনারেটিভ হিপ জয়েন্ট বা ফিউশন, হাঁটুর অস্টিওআর্থারাইটিস) অথবা হাঁটু বা নিতম্ব বাঁকাতে অক্ষমতা (যেমন, নিতম্বের পশ্চাদভাগ স্থানচ্যুতি, আইপসিলেটরাল ফিমারের ফ্র্যাকচার);
৪. ইনফ্রাপ্যাটেলার টেন্ডনে ত্বকের আঘাতের সাথে টিবিয়াল ফ্র্যাকচার;
৫. অতিরিক্ত লম্বা টিবিয়া রোগীর টিবিয়াল ফ্র্যাকচার (ফ্লুরোস্কোপির মাধ্যমে টিবিয়ার প্রক্সিমাল প্রান্তটি কল্পনা করা প্রায়শই কঠিন, যখন টিবিয়ার দৈর্ঘ্য ট্রাইপডের দৈর্ঘ্যের চেয়ে বেশি হয় যার মধ্য দিয়ে ফ্লুরোস্কোপি যেতে পারে)।
মিড-টিবিয়াল ডায়াফাইসিস এবং ডিস্টাল টিবিয়াল ফ্র্যাকচারের চিকিৎসার জন্য সেমি-এক্সটেন্ডেড নী পজিশন টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি নেইল টেকনিকের সুবিধা হলো পুনঃস্থাপনের সরলতা এবং ফ্লুরোস্কোপির সহজতা। এই পদ্ধতিটি টিবিয়ার পূর্ণ দৈর্ঘ্যের চমৎকার সমর্থন এবং ম্যানিপুলেশন ছাড়াই ফ্র্যাকচারের সহজ স্যাজিটাল রিডাকশনের অনুমতি দেয় (চিত্র 1, 2)। এটি ইন্ট্রামেডুলারি নেইল টেকনিকের সাথে সহায়তা করার জন্য একজন প্রশিক্ষিত সহকারীর প্রয়োজন দূর করে।
চিত্র ১: ইনফ্রাপেটেলার পদ্ধতির জন্য ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক কৌশলের জন্য সাধারণ অবস্থান: হাঁটু একটি ফ্লুরোস্কোপিকভাবে প্রবেশযোগ্য ট্রাইপডের উপর একটি নমনীয় অবস্থানে থাকে। তবে, এই অবস্থানটি ফ্র্যাকচার ব্লকের দুর্বল সারিবদ্ধকরণকে আরও বাড়িয়ে তুলতে পারে এবং ফ্র্যাকচার হ্রাসের জন্য অতিরিক্ত হ্রাস কৌশল প্রয়োজন।
চিত্র ২: বিপরীতে, ফোম র্যাম্পে হাঁটুর বর্ধিত অবস্থান ফ্র্যাকচার ব্লক অ্যালাইনমেন্ট এবং পরবর্তী ম্যানিপুলেশনকে সহজতর করে।
অস্ত্রোপচার কৌশল
টেবিল / অবস্থান রোগীকে ফ্লুরোস্কোপিক বিছানায় শুইয়ে রাখা। নিম্ন অঙ্গের ট্র্যাকশন করা যেতে পারে, তবে এটি প্রয়োজনীয় নয়। ভাস্কুলার টেবিলটি সুপ্রাপেটেলার অ্যাপ্রোচ টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের জন্য উপযুক্ত, তবে এটি প্রয়োজনীয় নয়। তবে, বেশিরভাগ ফ্র্যাকচার সেটিং বেড বা ফ্লুরোস্কোপিক বেড সুপারিশ করা হয় না কারণ এগুলি সুপ্রাপেটেলার অ্যাপ্রোচ টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের জন্য উপযুক্ত নয়।
আইপসিলাটারাল উরুতে প্যাডিং করলে নিচের অংশটি বাইরের দিকে ঘোরানো অবস্থানে থাকে। পোস্টেরোলেটারাল ফ্লুরোস্কোপির জন্য আক্রান্ত অঙ্গটিকে বিপরীত দিকের উপরে উঁচু করার জন্য একটি জীবাণুমুক্ত ফোম র্যাম্প ব্যবহার করা হয় এবং একটি নমনীয় নিতম্ব এবং হাঁটুর অবস্থান পিন এবং ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক স্থাপনের নির্দেশনায় সহায়তা করে। সর্বোত্তম হাঁটুর নমন কোণ নিয়ে এখনও বিতর্ক রয়েছে, বেলট্রান এবং অন্যান্যরা 10° হাঁটুর নমন এবং কুবিয়াক 30° হাঁটুর নমনের পরামর্শ দিয়েছেন। বেশিরভাগ পণ্ডিত একমত যে এই সীমার মধ্যে হাঁটুর নমন কোণ গ্রহণযোগ্য।
তবে, ইস্টম্যান এবং অন্যান্যরা দেখেছেন যে হাঁটুর বাঁক কোণ ধীরে ধীরে 10° থেকে 50° পর্যন্ত বৃদ্ধি পাওয়ার সাথে সাথে, যন্ত্রের ত্বকের অনুপ্রবেশের উপর ফিমোরাল ট্যালনের প্রভাব হ্রাস পেয়েছে। অতএব, একটি বৃহত্তর হাঁটুর বাঁক কোণ সঠিক ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক প্রবেশ অবস্থান নির্বাচন করতে এবং স্যাজিটাল সমতলে কৌণিক বিকৃতি সংশোধন করতে সহায়তা করবে।
ফ্লুরোস্কোপি
আক্রান্ত অঙ্গের বিপরীত দিকে সি-আর্ম মেশিন স্থাপন করা উচিত, এবং যদি সার্জন আক্রান্ত হাঁটুর পাশে দাঁড়িয়ে থাকেন, তাহলে মনিটরটি সি-আর্ম মেশিনের মাথার কাছে এবং কাছাকাছি থাকা উচিত। এটি সার্জন এবং রেডিওলজিস্টকে সহজেই মনিটরটি পর্যবেক্ষণ করতে দেয়, যখন একটি দূরবর্তী ইন্টারলকিং পেরেক ঢোকানোর প্রয়োজন হয়। যদিও বাধ্যতামূলক নয়, লেখকরা সুপারিশ করেন যে যখন একটি মধ্যবর্তী ইন্টারলকিং স্ক্রু চালানো হয় তখন সি-আর্মটি একই দিকে এবং সার্জনকে বিপরীত দিকে সরানো উচিত। বিকল্পভাবে, সার্জন যখন বিপরীত দিকে প্রক্রিয়াটি সম্পাদন করেন তখন সি-আর্ম মেশিনটি আক্রান্ত দিকে স্থাপন করা উচিত (চিত্র 3)। লেখকরা এটি সবচেয়ে বেশি ব্যবহৃত পদ্ধতি কারণ এটি দূরবর্তী লকিং পেরেক চালানোর সময় সার্জনকে মধ্যবর্তী দিক থেকে পার্শ্বীয় দিকে সরানোর প্রয়োজন এড়ায়।
চিত্র ৩: সার্জন আক্রান্ত টিবিয়ার বিপরীত দিকে দাঁড়িয়ে আছেন যাতে মিডিয়াল ইন্টারলকিং স্ক্রুটি সহজেই চালানো যায়। ডিসপ্লেটি সার্জনের বিপরীতে, সি-আর্মের মাথায় অবস্থিত।
আক্রান্ত অঙ্গটি না সরিয়ে সমস্ত অ্যান্টেরোপোস্টেরিয়র এবং মিডিয়াল-লেটারাল ফ্লুরোস্কোপিক ভিউ পাওয়া যায়। এটি ফ্র্যাকচার সম্পূর্ণরূপে ঠিক হওয়ার আগে পুনঃস্থাপিত ফ্র্যাকচার সাইটের স্থানচ্যুতি এড়াতে সাহায্য করে। এছাড়াও, উপরে বর্ণিত পদ্ধতিতে সি-আর্মটি কাত না করেই টিবিয়ার পূর্ণ দৈর্ঘ্যের ছবি পাওয়া যায়।
ত্বকে ছেদন সীমিত এবং সঠিকভাবে বর্ধিত উভয় ছেদনই উপযুক্ত। ইন্ট্রামেডুলারি নখের জন্য পারকিউটেনিয়াস সুপ্রাপেটেলার পদ্ধতিটি নখ চালানোর জন্য 3-সেমি ছেদন ব্যবহারের উপর ভিত্তি করে তৈরি। এই অস্ত্রোপচারের ছেদগুলির বেশিরভাগই অনুদৈর্ঘ্য, তবে ডাঃ মোরান্ডির পরামর্শ অনুসারে এগুলি ট্রান্সভার্সও হতে পারে এবং ডাঃ টরনেটা এবং অন্যান্যদের দ্বারা ব্যবহৃত বর্ধিত ছেদনটি সম্মিলিত প্যাটেলার সাবলাক্সেশন রোগীদের ক্ষেত্রে নির্দেশিত, যাদের প্রধানত মিডিয়াল বা ল্যাটেরাল প্যারাপেটেলার পদ্ধতি রয়েছে। চিত্র 4 বিভিন্ন ছেদন দেখায়।
চিত্র ৪: বিভিন্ন অস্ত্রোপচারের ছেদ পদ্ধতির চিত্র। ১- সুপ্রাপেটেলার ট্রান্সপ্যাটেলার লিগামেন্ট পদ্ধতি; ২- প্যারাপেটেলার লিগামেন্ট পদ্ধতি; ৩- মিডিয়াল লিমিটেড ইনসিশন প্যারাপেটেলার লিগামেন্ট পদ্ধতি; ৪- মিডিয়াল দীর্ঘস্থায়ী ইনসিশন প্যারাপেটেলার লিগামেন্ট পদ্ধতি; ৫- ল্যাটারাল প্যারাপেটেলার লিগামেন্ট পদ্ধতি। প্যারাপেটেলার লিগামেন্ট পদ্ধতির গভীর এক্সপোজার জয়েন্টের মাধ্যমে অথবা জয়েন্ট বার্সার বাইরে হতে পারে।
গভীর এক্সপোজার
পারকিউটেনিয়াস সুপ্রাপেটেলার পদ্ধতিটি মূলত কোয়াড্রিসেপস টেন্ডনকে লম্বালম্বিভাবে আলাদা করে করা হয় যতক্ষণ না ফাঁকটি ইন্ট্রামেডুলারি নখের মতো যন্ত্রের উত্তরণকে সামঞ্জস্য করতে পারে। প্যারাপেটেলার লিগামেন্ট পদ্ধতি, যা কোয়াড্রিসেপস পেশীর পাশে যায়, টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি নখ কৌশলের জন্যও নির্দেশিত হতে পারে। একটি ভোঁতা ট্রোকার সুই এবং ক্যানুলা প্যাটেলোফেমোরাল জয়েন্টের মধ্য দিয়ে সাবধানে পাস করা হয়, একটি পদ্ধতি যা প্রাথমিকভাবে ফিমোরাল ট্রোকারের মাধ্যমে টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি নখের অগ্রভাগ-উচ্চতর প্রবেশ বিন্দুকে নির্দেশ করে। একবার ট্রোকারটি সঠিকভাবে স্থাপন করা হলে, হাঁটুর আর্টিকুলার কার্টিলেজের ক্ষতি এড়াতে এটিকে অবশ্যই জায়গায় সুরক্ষিত করতে হবে।
হাইপারএক্সটেনশন প্যারাপ্যাটেলার স্কিন ইনসিশনের সাথে একটি বৃহৎ ট্রান্সলিগামেন্টাস ইনসিশন পদ্ধতি ব্যবহার করা যেতে পারে, যার মধ্যে একটি মিডিয়াল বা ল্যাটারাল পদ্ধতিও ব্যবহার করা যেতে পারে। যদিও কিছু সার্জন অস্ত্রোপচারের সময় বার্সা অক্ষত রাখেন না, কুবিয়াক এবং অন্যান্যরা বিশ্বাস করেন যে বার্সা অক্ষত রাখা উচিত এবং অতিরিক্ত আর্টিকুলার কাঠামো পর্যাপ্তভাবে উন্মুক্ত করা উচিত। তাত্ত্বিকভাবে, এটি হাঁটুর জয়েন্টের জন্য চমৎকার সুরক্ষা প্রদান করে এবং হাঁটুর সংক্রমণের মতো ক্ষতি প্রতিরোধ করে।
উপরে বর্ণিত পদ্ধতিতে প্যাটেলার অর্ধ-স্থানচ্যুতিও অন্তর্ভুক্ত, যা আর্টিকুলার পৃষ্ঠের উপর যোগাযোগের চাপ কিছুটা কমিয়ে দেয়। যখন একটি ছোট জয়েন্ট ক্যাভিটি এবং উল্লেখযোগ্যভাবে সীমিত হাঁটু এক্সটেনশন ডিভাইস ব্যবহার করে প্যাটেলোফেমোরাল জয়েন্ট মূল্যায়ন করা কঠিন হয়, তখন লেখকরা সুপারিশ করেন যে লিগামেন্ট বিচ্ছেদের মাধ্যমে প্যাটেলাটি আধা-স্থানচ্যুত করা যেতে পারে। অন্যদিকে, মিডিয়ান ট্রান্সভার্স ইনসিশন, সহায়ক লিগামেন্টের ক্ষতি এড়ায়, তবে হাঁটুর আঘাতের সফল মেরামত করা কঠিন।
SPN সুই প্রবেশ বিন্দু ইনফ্রাপ্যাটেলার পদ্ধতির মতোই। সুই প্রবেশের সময় অ্যান্টিরিয়র এবং ল্যাটেরাল ফ্লুরোস্কোপি নিশ্চিত করে যে সুই প্রবেশ বিন্দুটি সঠিক। সার্জনকে অবশ্যই নিশ্চিত করতে হবে যে গাইডিং সুইটি প্রক্সিমাল টিবিয়ার পিছনে খুব বেশি পিছনের দিকে চালিত না হয়। যদি এটি পিছনের দিকে খুব গভীরভাবে চালিত হয়, তবে পোস্টেরিয়র করোনাল ফ্লুরোস্কোপির অধীনে একটি ব্লকিং পেরেকের সাহায্যে এটি পুনরায় স্থাপন করা উচিত। এছাড়াও, ইস্টম্যান এবং অন্যান্যরা বিশ্বাস করেন যে একটি স্পষ্ট নমনীয় হাঁটু অবস্থানে এন্ট্রি পিনটি ড্রিল করলে হাইপারএক্সটেন্ডেড অবস্থানে পরবর্তী ফ্র্যাকচার পুনঃস্থাপনে সহায়তা করে।
হ্রাস সরঞ্জাম
রিডাকশনের জন্য ব্যবহারিক সরঞ্জামগুলির মধ্যে রয়েছে বিভিন্ন আকারের পয়েন্ট রিডাকশন ফোর্সেপ, ফিমোরাল লিফটার, এক্সটার্নাল ফিক্সেশন ডিভাইস এবং একটি একক কর্টিকাল প্লেট দিয়ে ছোট ফ্র্যাকচার টুকরো স্থির করার জন্য অভ্যন্তরীণ ফিক্সেটর। উপরে উল্লিখিত রিডাকশন প্রক্রিয়ার জন্য ব্লকিং পেরেকও ব্যবহার করা যেতে পারে। স্যাজিটাল অ্যাঙ্গুলেশন এবং ট্রান্সভার্স ডিসপ্লেসমেন্ট ডিফর্মটি সংশোধন করার জন্য রিডাকশন হ্যামার ব্যবহার করা হয়।
ইমপ্লান্ট
অর্থোপেডিক ইন্টারনাল ফিক্সেটরের অনেক নির্মাতা টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি নখের স্ট্যান্ডার্ড প্লেসমেন্ট পরিচালনা করার জন্য যন্ত্রযুক্ত ব্যবহার ব্যবস্থা তৈরি করেছেন। এতে একটি বর্ধিত পজিশনিং আর্ম, একটি নির্দেশিত পিন দৈর্ঘ্য পরিমাপ ডিভাইস এবং একটি মেডুলারি এক্সপ্যান্ডার অন্তর্ভুক্ত রয়েছে। ট্রোকার এবং ব্লান্ট ট্রোকার পিনগুলি ইন্ট্রামেডুলারি নখের অ্যাক্সেসকে ভালভাবে সুরক্ষিত করা অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ। সার্জনকে ক্যানুলার অবস্থান পুনরায় নিশ্চিত করতে হবে যাতে ড্রাইভিং ডিভাইসের খুব কাছাকাছি থাকার কারণে প্যাটেলোফেমোরাল জয়েন্ট বা পেরিয়ার্টিকুলার কাঠামোতে আঘাত না ঘটে।
লকিং স্ক্রু
সার্জনকে নিশ্চিত করতে হবে যে পর্যাপ্ত সংখ্যক লকিং স্ক্রু ঢোকানো হয়েছে যাতে সন্তোষজনক হ্রাস বজায় থাকে। ছোট ফ্র্যাকচার টুকরো (প্রক্সিমাল বা ডিস্টাল) ঠিক করা হয় সংলগ্ন ফ্র্যাকচার টুকরোগুলির মধ্যে 3 বা তার বেশি লকিং স্ক্রু দিয়ে, অথবা শুধুমাত্র স্থির-কোণ স্ক্রু দিয়ে। টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক কৌশলের জন্য সুপ্রাপেটেলার পদ্ধতিটি স্ক্রু ড্রাইভিং কৌশলের ক্ষেত্রে ইনফ্রাপেটেলার পদ্ধতির অনুরূপ। ফ্লুরোস্কোপির অধীনে লকিং স্ক্রুগুলি আরও সঠিকভাবে চালিত হয়।
ক্ষত বন্ধ
প্রসারণের সময় উপযুক্ত বাইরের আবরণ দিয়ে সাকশন করলে হাড়ের মুক্ত টুকরোগুলো সরে যায়। সমস্ত ক্ষত পুঙ্খানুপুঙ্খভাবে সেচ দিতে হবে, বিশেষ করে হাঁটুর অস্ত্রোপচারের স্থান। এরপর কোয়াড্রিসেপস টেন্ডন বা লিগামেন্ট স্তর এবং ফেটে যাওয়ার স্থানে সেলাই বন্ধ করে দেওয়া হয়, তারপরে ডার্মিস এবং ত্বক বন্ধ করে দেওয়া হয়।
ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক অপসারণ
সুপ্রাপেটেলার পদ্ধতির মাধ্যমে চালিত টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকটি অন্য কোনও অস্ত্রোপচার পদ্ধতির মাধ্যমে অপসারণ করা যেতে পারে কিনা তা বিতর্কিত রয়ে গেছে। সবচেয়ে সাধারণ পদ্ধতি হল ট্রান্সআর্টিকুলার সুপ্রাপেটেলার পদ্ধতি যা ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক অপসারণের জন্য ব্যবহৃত হয়। এই কৌশলটি 5.5 মিমি ফাঁপা ড্রিল ব্যবহার করে সুপ্রাপেটেলার ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক চ্যানেলের মধ্য দিয়ে ড্রিল করে পেরেকটি উন্মুক্ত করে। এরপর পেরেক অপসারণের সরঞ্জামটি চ্যানেলের মধ্য দিয়ে চালিত করা হয়, তবে এই কৌশলটি কঠিন হতে পারে। প্যারাপেটেলার এবং ইনফ্রাপেটেলার পদ্ধতিগুলি ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক অপসারণের বিকল্প পদ্ধতি।
ঝুঁকি টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি নখ কৌশলের সুপ্রাপেটেলার পদ্ধতির অস্ত্রোপচারের ঝুঁকিগুলির মধ্যে রয়েছে প্যাটেলা এবং ফিমোরাল ট্যালাস কার্টিলেজে চিকিৎসাগত আঘাত, অন্যান্য আন্তঃআর্টিকুলার কাঠামোর চিকিৎসাগত আঘাত, জয়েন্ট ইনফেকশন এবং আন্তঃআর্টিকুলার ধ্বংসাবশেষ। তবে, সংশ্লিষ্ট ক্লিনিকাল কেস রিপোর্টের অভাব রয়েছে। কনড্রোম্যালাসিয়া রোগীদের চিকিৎসাগতভাবে প্ররোচিত কার্টিলেজে আঘাতের ঝুঁকি বেশি থাকে। এই অস্ত্রোপচার পদ্ধতি ব্যবহার করে সার্জনদের জন্য, বিশেষ করে ট্রান্সআর্টিকুলার পদ্ধতির, প্যাটেলার এবং ফিমোরাল আর্টিকুলার পৃষ্ঠের কাঠামোর চিকিৎসাগত ক্ষতি একটি প্রধান উদ্বেগের বিষয়।
আজ পর্যন্ত, সেমি-এক্সটেনশন টিবিয়াল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক কৌশলের সুবিধা এবং অসুবিধা সম্পর্কে কোনও পরিসংখ্যানগত ক্লিনিকাল প্রমাণ নেই।
পোস্টের সময়: অক্টোবর-২৩-২০২৩
